Ileus

Ileus označava smetnje u prolasku crijevnog sadržaja i vjetrova uzrokovane raznim stanjima. To su česti klinički sindromi koji zbog progresije  i mogućega smrtnog ishoda zahtijevaju brzo postavljanje dijagnoze i brzo djelovanje.  Može se pojaviti u svakoj životnoj dobi , od novorođenačke do kasne starosti, sa svojim posebnostima u uzrocim, pa prema tome i kliničkoj slici, prognozi i terapijsko postupku.  Poremećaj u prolasku crijevnog sadržaja može nastati zbog mehaničkog uzroka ili pak zbog poremećaja crijevnog motiliteta uzrokovanog  nekim otrovnim, refleksnim i drugim uzrocima.

Ileus znači zastoj stolice zbog nemogućnosti prolaženja crijevnog sadržaja kroz tanko i debelo crijevo. Razlikujemo dvije vrste ileusa obzirom na uzrok nastanka, a to su dinamički ili mehanički ileus, i adinamički ili paralitički ileus.
Kod dinamičkog ileusa postoji opstrukcija crijeva zbog mehaničke zapreke, a kod adinamičkog nema peristaltike crijeva.
Oblici mehaničkog ileusa su:
- jednostavna opstrukcija crijeva sa priraslicom koja izvana pritišće na lumen, ali mezenterij s krvnim žilama nije zahvaćen
- stangulacija crijeva znači opstrukciju dovodne i odvodne vijuge jednog segmenta crijeva zajedno s pripadajućim mezenterijem
- opstrukcija crijeva s tumorom (najčešće karcinom kolona)
Paralitički ileus se najčešće javlja:
- kao posljedica peritonitisa zbog toksične paralize mijenteričkog pleksusa ;
- postoperativni paralitički ileus nastaje zbog pojačane reakcije simpatičkog pleksusa, operativne manipulacije sa crijevima i podražaja peritoneuma sa krvlju ili zbog popratnog peritonitisa;
- kao posljedica refleksnog poremećaja autonomne živčane inervacije crijeva kod frakture kičme ili zdjelice.



MEHANIČKI ILEUS

Mehanička crijevna opstrukcija može nastati naglo ili se lumen postupno sužava do potpunog prekida prolaza crijevnog sadržaja. Prema mjestu opstrukcije razlikujemo:
- Visoki ileus- kod opstrukcije duodenuma i tankog crijeva; javlja se kod 80 % bolesnika;
- Niski ileus- kod opstrukcije debelog crijeva, javlja se u oko 20 % bolesnika.


UZROCI MEHANIČKOG ILEUSA

Prema dobnim skupinama, najčešći uzroci mehaničkog ileusa su:
a) U novorođenačkoj dobi: kongenitalna atrezija anusa i rektuma, volvulus neonatorum,  Hirschsprungova bolest itd.
b) U dječjoj dobi: invaginacija, Hirschsprungova bolest, inkarceracija kile i opstrkcija prouzrokovana Meckelovim divertikulom.
c) U mlađoj i srednjoj životnoj dobi: inkarceracija kile, Crohnova bolest i priraslice (adhezije) trbušnoj šupljini.
d) U starijoj dobi: inkarceracija kile, rak crijeva divertikulus.
Mehanički ileus može biti u lumenu crijeva, u stijenci crijeva i izvan stijenke.
U lumenu crijeva može doći do začepljenja žučnim kamencem, komadom hrane, klupkom askarida, tumorom, fecesom i sl.


Kod mehaničkog ileusa javljaju se grčeviti bolovi u trbuhu (crijevne kolike) zbog jake peristaltike crijeva, koja nastoji svladati zapreku. Trbuh je naduven (distendiran), naročito jako izražen kod ileusa debelog crijeva, a znatno manje kod ileusa tankog crijeva. Dolazi do zastoja stolice i vjetrova.
Povraćanje se javlja rano i uporno kod visokog ileusa tankog crijeva, dok je kod ileusa debelog crijeva blažeg intenziteta i nastaje kasnije. Bolesnik je dehidriran, puls je ubrzan, a tjelasna temperatura obično nije povišena. Abdomen je distendiran, bolno osjetljiv na palpaciju, a pri askultaciji se čuje pojačana peristaltika.
Pregledom rendgenske snimke abdomena (u stojećem položaju) vidi se u pojedinim vijugama crijeva nivo tekućine iznad koje se vidi nakupina plinova.  Kod opstrukcije debelog crijeva distenzija kolona se očituje jako izraženim haustracijama. Ako se brzom operacijom opstrukcija ne riješi, jako prošireni cekum može perforirati, ap se razvija fekalni peritonitus.


Liječenje je kirurško, a vrsta operativnog zahvata ovisi o uzroku crijevne opstrukcije. Operaciju treba hitno učiniti.
Preoperativna priprema provodi se crpljenjem želučanog sadržaja pomoću nazogastričke sukcije da bi se izvršila dekompresija crijeva i spriječila aspiracija želučanog sadržaja kod uvoda u anesteziju. Intravenski se nadoknadi tekućina i elektroliti, a po potrebi i krv i plazma. Provede se antibiotska terapija.
Prilikom operacije treba ukloniti uzrok opstrukcije i ocijeniti je li zahvaćena crijevna vijuga dobro očuvana. Patološki promijenjena vijuga tankog crijeva se resecira i učini spajanje presječenih krajeva ili privremena jejunostomija.
Ako treba resecirati debelo crijevo, uvijek se radi privremena kolostomija, a kasnije anastomoza.
Ileus zbog karcinoma uvijek se rješava ovisno o mjestu tumora sa zaobilaznom anastomozom ili pomoći kolostomije. Nakon oporavka bolesnika, pristipa se radikalnom kirurškom zahvatu. Ako je posrijedi nepotpun ileus debelog crijeva zbog karcinoma, nije neophodno izvršiti hitnu operaciju. Najprije se obave dijagnostičke pretrage  (rektoskopija i irigografija) i priprema bolesnika, a zatim se pristupa operativnom zahvatu.

 POSEBNI OBLICI MEHANIČKOG ILEUSA

INVAGINACIJA CRIJEVA


Invaginacija crijeva je pojava uvlačenja jednog dijela vijuge u drugi. U više od polovine dojenčadi i male djece oboljele od ileusa uzrok je invaginacija crijeva. Iznenadni, jako bolovi u trbuhu i sluzavo-krvave stolice kod malih bolesnika govore u prilog postojanja invaginacije.
Kasnije dolazi do povraćanja. Ako je dijete primljeno u bolnicu zbog sumnje na invaginaciju, sestra mora pregledati svaku stolicu. Ako je ona pomiješana sa krvi i sluzi, mora odmah obavijestiti liječnika. Pojedine vaginacije možemo izvući visokim vodenim klizmama, ili se razriješe za vrijeme irigoskopije.
Ako u tijeku 12 sati ne nastupi  dezinvaginacija, prinuđeni smo pristupiti kirurškom zahvatu.


 VOLVULUS CRIJEVA


Volvulus crijeva je zaokretanje crijevne vijuge oko mezenterijalne osovine. Zato istodobno nastanu opstrukcije lumena crijeva i prekid krvotoka u glavnim krvnim žilama na temelju zahvaćenog mezenterija.
Prvi znaci volvulusa su iznenadni grčeviti bolovi u trbuhu, a zatim zastoj stolice i vjetrova, povraćanje i nadutost. Volvulus crijeva zahtijeva hitnu operaciju.


 EMBOLIJA I TROMBOZA MEZENTERIJALNIH KRVNIH ŽILA

Začepljenje krvnih žila u području mezenterija crijeva uzrokuje sliku ileusa. Zbog embolije ili tromboze prekinuta je cirkulacija krvi kroz krvne žile mezenterija, pa nastaje hemoragička infarkcija crijeva i ubrzo zatim gangrena crijevne stijenke.
Tipični znaci te, redovito smrtonosne bolesti su iznenadni grčeviti bolovi u srednjem dijelu trbuha, krvarenje iz rektuma, povraćanje i znaci šoka.
Promijenjen je veći dio crijevnih vijuga pa se može načiniti restrikcija crijeva. Ranom embolektomijom ili onda kad je gangrenozno promijenjen samo manji dio crijeva, pa se učini restrikcija, možda možemo spasiti kojeg bolesnika.


 KRONIČNI DUODENALNI ILEUS

To je rijetki oblik visokog ileusa, koji se javlja zbog dilatacije duodenuma. Dilatacija nastaje zbog kompresije duodenuma s arterijom mezenterikom superior.
Simptomi su distenzija u gornjem abdomenu i uporno povraćanje. Tegobe mogu nastati ako bolesnik legne potrbuške. Rendgenski snimak pokazuje dilatarni duodenum.
Liječenje se provodi crpljenjem želučanog sadržaja pomoću nazogastričke sonde, a ponekad je potreban operativni zahvat.


PARALITIČKI ILEUS

Paralitički ileus je stanje crijevne atonije, funkcionalne paralize crijeva, pa nastaje zastoj crijevnog sadržaja u lumenu crijeva.

ETIOLOGIJA

a) Reflektorni poremećaj autonomnog živčanog sustava crijeva (npr. kod frakture kičmenog stuba, retroperitonealnog hematoma, ureteralne kolike).
b) Peritonitus može izazvati toksičku paralizu crijeva.
c) Metaboličke promjene (uremija, dijabetička koma, sniženje serumskog kalija).
d) Neki lijekovi (heksametonij, antikolenergici).
e) Nakon laparotomije (podražaj simpatikusa, peritonealna reakcija zbog krvi ili upalnog procesa).


POSLJEDICE PARALITIČKOG ILEUSA

Kao posljedica paralitičkog ileusa javlja se veliki gubitak tekućine, elektrolita i proteina dijelom zbog povraćanja ili želučane sukcije, a dijelom zbog toga što se oni nakupljaju u lumenu crijeva.
Crijevo je zbog obilja plinova jako distendirano, pa je krvna opskrba crijevne stijenke veoma oslabljena, te nastaje apsorpcija toksičnih produkata.


KLINIČKA SLIKA

Za ovaj oblik ileusa karakteristična je abdominalna distenzija, apsolutni zastoj stolice i vjetrova, povraćanje, nema peristaltike (kobni mir u abdomenu).
Abdominalnih bolova nema, a na rendgenskoj snimci vidi se zrak u vijugama tankog i debelog crijeva sa nivoom tekućine.
Akutna dilatacija želuca je lokalizirani oblik paralitičkog ileusa. Može se pojaviti poslije operacije na žučnim putovima i u maloj zdjelici ili nakon ozljede kralježnice i stavljanja sadrenog zavoja. Želudac je proširen u velikoj mjeri i ispunjen velikom količinom zraka i želučanog sekreta. Simptomi su jaka abdominalna distenzija, štucanje, povraćanje i znaci šoka. U uznapredovanom stadiju želudac je tako jako proširen da velika krivina želuca dosegne do male zdjelice. Tada se palpacijom abdomene može izazvati bućkanje.


 LIJEČENJE

Profilaktičke mjere

Prije operacije kontrolirati elektrolite u serumu i izvršiti potrebnu nadoknadu. Potreban je nježan, atraumatski operativni rad, a poslije operacije crpljenje želučanog sadržaja nazogastričkom sondom i nadoknada tekućine i elektrolita.

Manifesni paralitički ileus
Uvodi se nazogastrička sonda da se ukloni progutani zrak i želučani sadržaj. Intravenski se nadoknadi tekućina i elektroliti. Petidin i klorpromazin mogu olakšati tegobe i mučninu. Antibiotska terapija je vrlo važna jer smanjuje toksemiju i infekcije. Inhalacija kisika visoke koncentracije preko maske pomaže da se iz crijeva odstrani dušik, pa se tako smanjuje distenzija crijeva. Ako konzervativna terapija ostane bez uspjeha postoji indikacija za operativnu dekompresiju crijeva putem enterostomije ili cekostomije.


RAZLIKA IZMEĐU MEHANIČKOG I PARALITIČKOG ILEUSA


Paralitički ileus se najčešće javlja poslije kirurškog zahvata zbog peritonitisa ili nakon velikih abdominalnih operacija.
Paralitički ileus se mora riješiti unutar prva 2-3 dana. Ako simptomi dulje traju, mora se misliti na mehanički ileus. Može se dogoditi da se postoperativni paralitički ileus pretvori u mehanički ileus zbog priraslica, koje se stvaraju poslije abdominalnih operacija.
Pomanjkanje bolova i prestanak peristaltike karakteristični su a paralitički ileus. Nagla pojava abdominalnih kolika i burna peristaltika simptomi su mehaničkog ileusa.
Na preglednoj rendgenskoj snimci abdomena vide se kod paralitičkog ileusa proširene vijuge tankog i debelog crijeva, ispunjena zrakom i mjestimice nivo tekućine. Za mehanički ileus je karakteristična lokalizirana distenzija vijuga tankog crijeva, sa nivoom tekućine bez prisutnosti zraka u kolonu.
Ako se simtomi ileusa jave nakon što je bolesnik imao vjetrove i peristaltiku, vrlo je vjerojatno da je posrijedi mehanička opstrukcija. Druga je mogućnost  da je nastala dehiscijencija anastomoze i peritonitis sa posljedičnim paralitičkim ileusom.
Potrebno je naglasiti da je ponekad teško razlikovati paralitički i mehanički ileus, poglavito poslije abdominalnih operacija, a pravovremena dijagnoza je jako važna. Paralitički ileus se liječi konzervativno, a kod mehaničkog ileusa potreban je hitan kirurški zahvat.
U nejasnim slučajevima moramo se odlučiti za laparotomiju da ne bismo previdjeli mehaničku opstrukciju.