Suvremeni antiaritmici-razvoj i primjena

1.     UVOD

Srce je vitalni organ čiji je zadatak pumpanje krvi kroz cijelo tijelo. Krv sa sobom do organa i tkiva prenosi kisik i hranjive tvari za ishranu i funkcioniranje organa, a od organa odnosi tvari koje su nepotrebne ili štetne. Najvažniji ugljikohidrat je glukoza, i ona je primarni izvor energije za ćelije u organizmu. Kada se kisik preda tkivima i organima, krv uzima ugljikov dioksid i odnosi ga do pluća, preko kojih se izbacuje u okolinu. U plućima iz udahnutog zraka, krv uzima kisik i nosi ga do tkiva, te se time zatvara cirkulacijski krug. Krv putuje kroz cjevčice građene od mišićnog i vezivnog tkiva od srca do organa i od organa natrag do srca. Cjevčice koje vode krv od srca od organa su arterije, a one koje krv vraćaju od organa do srca su vene. Krv putuje kroz arterije i vene zahvaljujući pumpanju od strane srca, koje je pogonski motor za cirkulaciju.

Srce ima pretkomore (atrije) i komore (ventrikule). Lijeva i desna pretkomora su predvorja kroz koja krv prođe prije no što uđe u lijevu, odnosno desnu komoru. Krv, dakle ide iz lijeve pretkomore u lijevu komoru prošavši kroz mitalnu valvulu (mitralni zalistak), potom iz lijeve komore u aortu, prošavši kroz aortnu valvulu (aortni zalistak). Aorta je glavna i najveća arterija. Izlazi direktno iz srca, a sve druge arterije su grane aorte. One se granaju i postaju sve razgranatije i tanje. Kada se arterije sasvim razgranaju i dosegnu mikroskopsku veličinu nose naziv arteriole i prelaze u kapilare, još sitnije krvne sudove. Preko tankih zidova kapilara u tkivima i organima krv predaje kisik i hranjive materije organima, a preuzima otpadne materije i ugljikov dioksid. Njih prenosi putujući iz kapilara u venule, ove se ulijevaju u vene, sve veće kako krv teče dalje, da bi na kraju bile formirane dvije velike vene (gornja i donja tzv. šuplja vena), koje ulaze u desnu pretkomoru. Ovo je veliki (ili sistemski) krvotok.

Iz desne pretkomore (desnog atrija) krv preko trikuspidne valvule ulazi u desnu komoru. Desna komora pumpa krv preko tzv. plućne arterije u sistem plućne cirkulacije. Na isti način se ove arterije granaju do plućnih kapilara. Preko njihovih tankih zidova, u plućima se iz krvi oslobađa ugljikov dioksid, a iz udahnutog zraka u krv ulazi kisik.

Kisik se transportira krvlju koja iz kapilara ide u plućne vene, a one se ulijevaju u lijevu pretkomoru. Ovo je mali (plućni) krvotok. Iz lijeve pretkomore krv ide opet u lijevu komoru i ciklus se nastavlja.

Otpadne tvari, proizvodi metabolizma u ćelijama odvode se do jetre ili do bubrega te se jetrom, preko sistema žuči i kroz crijeva izbacuju van, dok se one preko bubrega, sistemom mokraćnog trakta izbacuju van mokraćom.

Uloga krvi izuzetno je važna, i bez dotoka krvi, organi, a time i organizam, ne bi mogli funkcionirati. Pogonska snaga za kolanje krvi kroz organizam je srce kao pumpa, a putevi protoka krvi objedinjeni su u cirkulacijski sistem.

2.  ANATOMIJA SRCA

Srce je šuplji mišićni organ koji ima zadatak da pumpa krv. Desna i lijeva strana srca normalno su međusobno odijeljene pregradama od mišićnog tkiva i krv se iz ove dvije strane ne miješa. Krv prelazi iz lijeve pretkomore u lijevu komoru i dalje u aortu. Na drugoj strani, krv iz desne pretkomore prelazi u desnu komoru, potom u plućnu arteriju i dalje ka plućima. Pretkomore su šupljine u gornjem dijelu srca, tankih zidova i služe kao predvorje prije ulaska krvi u komore. One djelimično pumpaju krv i to ka komorama. Valvule (zalisci) su tanke membranozne strukture, koje služe kao “vrata” koja dozvoljavaju prelazak krvi samo u jednom smjeru. Ova “vrata”  moraju se potpuno otvoriti kad se krv pumpa ka naprijed, a potom se zatvaraju, ne dozvoljavajući povratak krvi ka natrag. Otvaranje i zatvaranje odvija se pri svakom otkucaju srca i zatezanje valvularnih struktura pri otvaranju i zatvaranju, uz još neke fenomene, proizvodi dobro poznati zvuk srčanih otkucaja, koji možemo čuti ako naslonimo uho na nečiji grudni koš, ili ako slušamo srce stetoskopom.

Između lijeve pretkomore i lijeve komore je mitralna valvula. Ona otvaranjem omogući pretakanje krvi iz pretkomore u komoru, a zatvaranjem spriječi povrat krvi iz lijeve komore u lijevu pretkomoru.

Na izlazu iz lijeve komore je aortna valvula. Ona otvaranjem omogući pretakanje krvi iz komore u aortu, a zatvaranjem spriječi povrat krvi iz aorte u lijevu komoru.

Između desne pretkomore i desne komore je trikuspidna valvula. Ona otvaranjem omogući pretakanje krvi iz desne pretkomore u desnu komoru, a zatvaranjem spriječi povrat krvi iz desne komore u desnu pretkomoru.

Na izlazu iz desne komore je pulmonalna valvula. Ona otvaranjem omogući pretakanje krvi iz desne komore u plućnu arteriju, a zatvaranjem spriječi povrat krvi iz plućne arterije u desnu komoru.

  

3.  ARITMIJA

U normalnim uslovima frekvenca srčanog rada je od 60-100 otkucaja/min, najčešće oko 75 otkucaja/min. Za nastanak aritmije ili nepravilnog srčanog rada odgovorna su dva osnovna elektrofiziološka mehanizma i to poremećaj u stvaranju električnih podražja i poremećaja u njihovom provođenju ili su oba ova mehanizma istovremeno prisutna. Uzroci koji dovode do nastanka nepravilnog srčanog ritma mogu  se podijeliti na one koji potiču od samog srca: akutni srčani udar (infarkt miokarda), zapaljenje srčanog mišića (miokarditis), slabost srčanog mišića, urođene i stečene srčane mane; i na one koje ne potiču od srca: poremećaj serumskih elektrolita (natrijum, kalijum, magnezijum), poslije operacija, poremećaj rada štitne žlijezde, bolesti pluća, razni medikamenti, stres, infekcije, upotreba alkohola, kofeina i opijata, itd.

Srčane aritmije se mogu različito ispoljiti, mogu biti asimptomatske ili simptomatske. Najčešći simptom srčanih aritmija je osećaj nepravilnog srčanog rada ili palpitacija, ali to nije specifična karakteristika određene bolesti srca niti obavezno ukazuje na težinu moguće srčane bolesti.  Palpitacije su nekad izraženije kod medicinski neznačajnih aritmija dok neke potencijalno ugrožavajuće aritmije mogu se manifestirati kao omaglice, a kod nekih osoba i gubitkom svijesti.  Aritmije se mogu ispoljiti kao poremećaj ritma i poremećaj provođenja.

Sinusna tahikardija označava ritam frekvence više od 100 otkucaja/min i najčešće je posljedica fizičkog naprezanja ili psihičkog uznemirenja.

Ukoliko je sinusna tahikardija posljedica anemije, povišene tjelesne temperature, hipertireoze ili hipovolemije neophodno je liječenje osnovne bolesti. Sinusna bradikardija, srčana frekvenca manja od 60/min je česta kod zdravih, fizički aktivnih, utreniranih osoba, ali se može registrovati i kod bolesnika sa srčanim oboljenjem. 

Sve aritmije se mogu podijeliti prema mjestu nastanka na pretkomorske i komorske. Pretkomorske ekstrasistole su uglavnom benigne, često se javljaju i kod zdravih ljudi, ali mogu biti pokretač pretkomorskih tahikardija, prije svega atrijalne fibrilacije, odnosno apsolutne aritmije srca, koja je česta u starijoj populaciji, kao i kod bolesnika sa srčanom manom i kod bolesnika sa pojačanom funkcijom štitne žljezde. Komorske ekstrasistole se mogu javiti kod zdravih ljudi, ali i kod bolesnika sa koronarnom bolešću srca, slabošću srčanog mišića, hipertenzijom, sniženim kalijumom i kao posledica neželjenih efekata nekih lijekova. Potencijalno po život opasne aritmije su komorske aritmije: komorska tahikardija i i ventrikularna fibrilacija. Najčešće se javljaju u koronarnoj bolesti - akutnom infarktu miokarda i nestabilnoj angini pektoris.  

3.1. Postavljanje dijagnoze

Osnova u postavljanju dijagnoze aritmija je detaljno uzimanje podataka o simptomima, ukupni fizikalni pregled sa mjerenjem krvnog pritiska i EKG, kao i laboratorijske analize. Često je neophodno pregled dopuniti ehokardiografskim ispitivanjem; Holter EKG monitoringom koji bilježi srčani rad tokom 24 sata; testom fizičkim opterećenjem-ergometrijom ili savremenijim oblikom ergospirometrijom.

Neki bolesnici zahtjevaju invazivni dijagnostički pristup, odnosno elektrofiziološko ispitivanje plasiranjem katetera u srce. 

4. ANTIARITMICI

Antiaritmici su lijekovi koji se koriste u liječenju aritmija, uz liječenje pridruženih bolesti. Način liječenja i odgovarajuća doza lijeka određuju se specifično za svakog bolesnika. Antiaritmici su potencijalno opasni ukoliko nisu propisani od strane stručne osobe i njihova nestručna primjena može rezultirati komplikacijama sa mogućim smrtnim ishodom. Drugi mogući načini liječenja su nefarmakološke metode liječenja: elektrokonverzija, ugrađivanje elektrostimulatora (pejsmejkera i defibrilatora) i radiofrekventna ablacija i operativno liječenje. 

Neprekidan rad srca omogućen je stalnim stvaranjem nadražaja u dijelu desne predkomore srca koji se zove sinusni čvor. Nadražaj se sa tog mjesta širi kroz predkomore, specijalni mišićni snop vlakana nazvan Hisov snop, sve do ćelija srčanog mišića lijeve i desne komore. Ovi električni impulsi nastali u srcu omogućuju rad srca u vidu grčenja (sistole) ili opuštanja srca (dijastole) 60-80 puta u minuti. 

5. PODJELA ANTIARITMIKA

Antiaritmici se dijele u četiri klase, a svaki od njih ima svoje specifično djelovnje.

• klasa I: lijekovi koji blokiraju voltažno-senzitivne natrijeve kanale. Dijele se na podklase Ia, Ib i Ic.
• Klasa II: antagonisti beta-adrenergičkih receptora
• Klasa III: lijekovi koji produžavaju srčani akcioni potencijal
• Klasa IV: kalcijevi antagonisti

5.1. ANTIARITMICI KLASE I

Lijekovi ove klase blokiraju natrijeve kanale vezujući se na mjestima na alfa subjedinici. Time se mijenjaju elektrofiziološke karakteristike srčanog mišića pa se smanjuje nadražljivost ćelija i usporava se brzina depolarizacije ćelija. Dolazi do smanjenja brzine provođenja impulsa u srcu, i blokirana je automatizam srca u nepovoljnim situacijama. Zbog razlika u delovanju na natrijeve kanale i zbog dodatnih efekata ne deluju svi blokatori na isti način. Zato klasu I delimo na podklase Ia, Ib i Ic. 

5.1.1. Antiaritmici Ia klase

Djeluju na natrijeve kanale, ali djeluju i blokirajući kalijeve kanale, pa dolazi do produženja ukupnog vremena akcionog potencijala. Koriste se u terapiji tahikardije i fibrilacije pretkomora, Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija i ventrikularnih paroksizmalnih tahikardija. Predstavnici su: diizopiramid, hinidin i prokainamid.

Hinidin, prokainamid

Hinidin i prokainamid su farmakološki slični. Danas su uglavnom napušteni i imaju istorijski značaj. Hinidin je jedan od najstarijih antiaritmika. Hinidin je optički izomer antimalarika hinina, alkaloida koji se dobija iz kore kininovac (Cinchona pubescens). Pripada Ia klasi i prototip je antiaritmika Ia klase. On blokira natrijeve kanale i usporava vrijeme provođenja i širi QRS kompleks. Također, inhibira izlazak kalijevih iona, pa produžava akcioni potencijal. Ranije se upotrebljavao u liječenju fibrilacije predkomora i prevenciji ventrikularnih tahikardija. Međutim, on i sam može uzrokovati aritmije zbog produženja QT intervala i zbog ubrzavanja provođenja impulsa iz predkomora u komore. Također, mogu nastati trombocitopenije i sindrom cinkonizma. 

5.1.2.  Antiaritmici Ib klase

Deluju na natrijeve kanale kratko, manje od 1 sekunde, skraćuju ukupno vrijeme trajanja akcionog potencijala, pa je efekat takvih lijekova najvidljiviji kod jakih tahikardija i u tkivu koje pati od nedostatka kisika (ishemično tkivo). Koriste se u ventrikularnim aritmijama, ako su simptomi vrlo teški i/ili ako ugrožavaju život, u prevenciji i liječenju akutnih ventrikularnih aritmija tokom manipulacija na srcu, kardijalnih operativnih zahvata ili akutnog infarkta miokarda.

Predstavnici ove klase su lidokain i meksiletin.

Lidokain je zanimljiv jer je u isto vreme i lokalni anestetik i antiaritmik. Kada se lidokain daje lokalno, u tkivo ili pored živaca, pogotovo u kombinaciji s adrenalinom on deluje kao lokalni anestetik. Međutim, ukoliko se primijeni intravenski tada djeluje kao antiaritmik. Lidokain se ne može primenjivati u obliku tableta ili kapsula, jer nakon apsorpcije prolazi kroz jetru gde se hidrolizira, posle čega više ne deluje.

Meksiletin je antiaritmik koji po kemijskoj strukturi podsjeća na lidokain, a ima i isto djelovanje. Međutim, za razliku od lidokaina, on se u jetri ne razgrađuje, pa se koristi u obliku tableta. Koristi se za liječenje i spriječavanje ventrikularnih aritmija, ako su izazvane infarktom srca ili srčanim glikozidima.

Ne smije se davati prva tri meseca nakon infarkta miokarda ili pri otkazivanju srčane funkcije, osim u bolesnika sa po život opasnim ventrikularnim poremećajima.
Meksiletin može, kao i drugi antiaritmici, dovesti do pogoršanja aritmije ili postojećeg oštećenja rada srca. U vrlo rijetkim slučajevima može doći do bradikardije, predkomorske fibrilacije, palpitacija ili hipotenzije. Druge moguće nuspojave su mučnina, štucanje, povraćanje, pospanost, tremor, otežan govor, diplopije i ataksija. 

5.1.3. Antiaritmici Ic klase

Blokiraju natrijeve kanale dosta dugo, više od 10 sekundi. Zbog toga u sistoli u fazi mirovanja,  dolazi do značajnog usporavanja provođenja impulsa u srcu. Koriste se u liječenju tahikardija iz AV čvora, supraventrikularnih tahikardija u Wolf-Parkinson-Whiteovom sindromu ili paroksizmalna fibrilacija predkomora. Također, koriste se za liječenje ventrikularnih tahikardija.

Propafenon spada u Ic klasu. On blokira natrijeve kanale, a ta blokada traje duže nego kod antiaritmika iz drugih klasa. Osim toga, propafenon ima efekat simpatikolitika tj. blokira alfa i beta-adrenergičke receptore. Ima djelovanje lokalnog anestetika. Blokira stvaranje i provođenje impulsa u predkomorama i komorama, pa snažno djeluje pri poremećajima srčanog ritma različitih uzroka. Najbolji je u prevenciji supraventrikularnih tahikardija, a koristi se i za liječenje tahikardije iz AV čvora, Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, paroksizmalnih fibrilacija predkomora i za liječenje teških ventrikularnih tahikardija. 

Kao i drugi antiaritmici propafenon može pogoršati aritmije koji mogu značajno smanjiti srčanu funkciju i izazvati zastoj srca. Ostale nuspojave mogu biti gastrointestinalne smetnje, kao što su gubitak apetitia, mučnina, povraćanje, opstipacija, suha usta, gorak ukus u ustima, parestezije, smetnje vida i vrtoglavica.

5.2. ANTIARITMICI KLASE II

Lijekovi klase II uključuju antagoniste beta adrenergičkih-receptora. Blokirajući beta-1-adrenergičke receptore u srcu blokiraju uticaj simpatikusa na srce i usporavaju srčanu frekvenciju. Antiaritmička svojstva ima većina beta-blokatora. Koriste se za liječenje ventrikularnih tahikardija, prevenciju hronične fibrilacije predkomora i za prevenciju paroksizmalne fibrilacije atrija. Predstavnici  su sotalol, atenolol i metoprolol.  Predstavnici su sotalol, atenolol i metaprolol.

Sotalol je neselektivni beta blokator koji ujedno produžuje trajanje akcijskog potencijala blokirajući repolarizacijsko ulaženje kalijevih iona u stanice srčanog mišića i koji takoder pokazuje antiaritmicne sposobnosti klase III jer takoder inhibira kalijeve kanale. Sotalol je medikamenat koji se upotrebljava za poremećaje ritma srca i za terapiju previsokoga tlaka kod nekih pojedinaca. Radi te dualne akcije Sotalol produžuje PRinterval i QT interval. Sotalol je pronađen 1960 i u 1980-im godinama je bio upotrijebljen kao β-blokator. Svoje antiaritmično djelovanje je bilo pronađeno tek puno kasnije. Sotalol je često korišten prije od drugih β-blokera kao terpija kod ventrikularne fibrilacije i kod ventrikularne tahikardije.

Pošto je sotalol kiralni spoj on ima dva optička izomera, d-sotalol i l-sotalol. Razlikuju se po tome što d-sotalol ima vrlo slabu beta-blokirajući aktivnost, dok oba izomera podjednako blokiraju kalijeve kanale. Sotalol se u kliničkoj praksi upotrebljava kao racemična smjesa. Sotalol produžuje akcijski potencijal stanice srčanog mišića, smanjuje automativnost srca, usporava provođenje i povećava neosjetljivost AV čvora, dok u vlaknima s brzim akcijskim potencijalom ne usporava provođenje. Sve navedeno govori u prilog uporabi sotalola u različitim atrijskim i ventrikularnim aritmijama. Velik broj istraživanja pokazuje pozitivne učinke sotalola na preživljavanje, te bolju ili jednaku učinkovitost spram drugih antiaritmika. Važno je istaći važnost činjenice da ovaj lijek blokira i beta receptore - učinkovitost samo d-sotalola je lošija nego kombinacije d- i l-sotalola.

Često je asocirana s faktorima koje utječu električni signal za kontrakciju i uzrokuji preranu kontrakciju prije relaksacije. Ventrikularna tahikardija je često asociirana s ventrikularnom fibrilacijom i nenormalnom visokom frekvenciji kontrakcije klijetke što često rezultira od povećanog intracellularnog kalcija. To povećanje u citosolksom kalciju dovodi povećanog otpuštanj kalcija iz sarkoplasmatičnog retikuluma što povećava frekvenciju kontrakcija jer višak kalcija dovodi do više interakcije filamenta mišićne stanice.

Tip III antiaritmički Sotalol također djeluje na kalijeve kanale i uzrokuje produljenje relksacije klijetka. Kroz blokiranje tih kalijevih  kanala Sotalol inhibira K+ ikorak K iona iz stanice što rezultira u povećanju vremena prije nego električni signal može biti generiran u miocitima klijetka. To povećanje periode prije nego novi signal za kontrakciju može biti generiran pomaže korigirati aritmije kroz sniženje potencijala za prerane i abnormalne kontrakcije klijetke ali takodđer produžuje frekvencu ventrikularne i pomaže terapiji tahikardije.

Ključna pojedinost sotalola jest da se on koristi isključivo kao antiaritmik. Sotalol se koristi u liječenju tahikardija AV čvora, supraventrikulskih tahikardija u sklopu WPW sindroma, paroksizmalnih fibrilacija atrija, teških simptomatskih, malignih i nemalignih tahikardijskih ventrikulskih poremećaja srčanog ritma te hipertenzije i koronarne srčane bolest udružene s gore navedenim poremećajima srčanog ritma. Djelotvorna dnevna doza iznosi 160 mg.

Sotalol se ne bi smio koristiti u slučajevima srčane insuficijencije (III. i IV. stupnja), šoka, AV bloka II. i III. stupnja, SA bloka, sindroma bolesnog sinusa, bradikardije (<50 otkucaja u minuti), prethodno postojećeg produljena QT intervala, hipokalijemije, hipotenzije, uznapredovanih stadija poremećaja periferne cirkulacije, opstrukcijske plućne bolesti (npr. bronhijalna astma), metaboličke acidoze, edema glotisa i teškog alergijskog rinitisa te u bolesnika koji u anamnezi imaju infarkt miokarda ili slabu ventrikulsku funkciju, te su izloženi većem riziku pogoršanja aritmije.

Poseban je oprez potreban u dijabetičara, osoba koje nose kontaktne leće, bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, psorijazom i osoba sklonim alergijama.

Atenolol je najvažniji i najpropisivaniji beta blokator, sinonim cijele skupine. Bio je specifično razvijen radi dobivanja posebnog beta blokatora koji bi, za razliku od propranolola bio selektivan za beta-1 receptore i bio hidrofilan kako ne bi prolazio krvno-moždanu barijeru i uzrokovao depresiju i noćne more.

On selektivno blokira beta-1 adrenergičke receptore, bez djelomične agonističke aktivnosti (ISA) i bez učinaka na stabilizaciju membrane. Atenolol smanjuje, kako tijekom mirovanja tako i tijekom napora, frekvenciju srčanog rada, udarni volumen, sistolički i dijastolički krvni tlak te potrebu miokarda za kisikom čime omogućuje mnogo veći srčani rad. Ali on smanjuje i snagu srčanog mišića što je neželjeni učinak u pacijenata koji pate od kongestivnog zatajenja srca. Dakako, takvi pacijenti mogu primati atenolol ukoliko ujedno primaju i lijekove koji poništavaju loš učinak na rad srca.

S obzirom da je selektivan za beta-1 receptore, atenolol je prikladniji za astmatičare i one pacijente koji pate od kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) jer u manjim, kliničkim dozama me izaziva sužavanje bronhija. Ipak, unatoč tomu, treba biti oprezan i kod takvih bolesnika jer atenolol u većoj dozi može izazvati napadaj gušenja.

Atenolol se ponajviše koristi u liječenju hipertenzije, a i za dugotrajno liječenje angine pectoris te u liječenju tahiaritmija. Djelotvorna dnevna doza iznosi 75 mg.

Atenolol ne smiju koristiti pacijenti koji boluju od sinus bradikardije, atrioventrikularnog bloka II i III stupnja, u stanju kardiogenog šoka i pacijenti koji pate od izrazite srčane slabosti. Oprez je potreban u pacijenata s kroničnim opstruktivnim bolestima dišnih putova, pacijenata slabog srca koji primaju i srčane glikozide ili diuretike, dijabetičara, pacijenata koji pate od, miastenije gravis, psorijaze, Raynaudovog sindroma, hipertireoze (tireotoksikoze), u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom te pacijenata sklonima alergijama. Trudnice i dojilje smiju koristiti atenolol samo iznimno.

 

Metoprolol 

To je selektivni blokator beta1-adrenergičkih receptora u srcu. Snižava povišeni arterijski tlak i srčanu frekvenciju, a smanjuje također minutni volumen srca i koncentraciju renina u serumu. Metoprolol ne blokira beta2-receptore i zbog visoke selektivnosti smanjuje rizik od nastanka opstruktivnih respiratornih simptoma. Ne stabilizira staničnu membranu pa je manji rizik od ometanja rada srčanog mišića. U usporedbi s neselektivnim beta blokatorima, metoprolol u manjoj mjeri smanjuje periferni protok, manje blokira simpatičku reakciju na hipoglikemiju i manje ometa toleranciju glukoze. Tijekom liječenja metoprololom ne dolazi do poremećaja ravnoteže elektrolita.

Koristi se u liječenju svih vrsta hipertenzija, angine pectoris, aritmija (supraventrikulske tahiaritmije), u stanju nakon preboljelog infarkta srca, u dopunskom liječenju tireotoksikoze te za sprječavanje migrene. Djelotvorna dnevna doza iznosi 150 mg.

Metoprolol ne bi smjeli koristiti pacijenti koji boluju od AV-bloka II. i višega stupnja, zastojnog popuštanja srca, bradikardije i hipotenzije. Ne smije se primjenjivati niti kod kardiogenog šoka.

Unatoč selektivnosti metoprolola potreban je oprez pri liječenju bolesnika s bronhijalnom astmom. Kod takvih pacijenata se obično preporuča istodobna primjena beta2-agonista kao što je salbutamol. Također, oprez je potreban u dijabetičara i pacijenata s tireotoksikozom.

5.3. ANTIARITMICI KLASE III

Antiaritmici klase III uglavnom blokiraju kalijeve kanale, ali i natrijeve i kalcijeve kanale. Oni produžavaju akcioni potencijal, ali ne menjaju nagib 0 faze akcionog potencijala. Koriste se za liječenje ventrikularnih tahikardija, poremećaja srčanog ritma povezanih sa Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, i atrijalne fibrilacije i undulacije. Predstvnici su amiodaron i bretilij.

Amiodaron je jedan od najnespecifičnijih antiaritmika koji spada u  III skupinu antiaritmika. Derivat je benzofurana i u svojoj kemijskoj strukturi sadržava atome joda. Ima različite mehanizme djelovanja koja jos nisu u potpunisti istraživani. Po jednom on blokira kalijeve kanale, te smanjuje utok kalcija u srčane stanice. Produljuje akcijski potencijal i fazu neosjetljivosti mišićnih stanica srca na impuls. S druge strane on djeluje i kao beta-blokator, tj. inhibira adrenergičke alfa i beta receptore a takoder djeljuje na muskarinične receptore. S svim antiaritmičnim medikamentima djeli sposobnost da i sam prouzrukuje aritmije. Iako aritmije kroz amiodaron su relativno rijetke može se često računati s teškim nepoželjenim djelovanjem izvan srca na druge organe. Osim toga Amiodaron djeljuje kao FIASMA (funkcionalni inhibitor kisele sfingomijelinaze).

Smanjuje potrošnju kisika u srčanom mišiću, i to tako da blago smanjuje otpor u perifernim krvnim žilama i frekvenciju srca. Minutni volumen srca bitno se ne mijenja, a krvni tlak se samo malo snizi. Također, ne smanjuje bitno kontraktilnost srčanog mišića.

Djeluje i na atrijske i na ventrikularne aritmije, pogotovo na one koje se ne mogu liječiti drugim antiaritmicima. Amiodaron je namijenjen za sprečavanje i liječenje fibrilacija i undulacija atrija, tahiaritmija povezanih s Wolf-Parkinson-Whiteovim sindromom, svih vrsta paroksizmalnih tahiaritmija uključujući supraventrikularnu, nodalnu i ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju ventrikula te aritmija nakon infarkta miokarda. Kod bolesnika sa zatajenjem srca primjena amiodarona produljuje preživljavanje.

Djelotvorna dnevna doza iznosi 200 mg. Ne smije se koristiti u slučajevima presporog srčanog ritma, poremećaja funkcije štitnjače, trudnoće i dojenja

Bretilij je antiaritmik III. skupine koji se sve manje koristi.

Ima dvojako djelovanje - produžuje akcijski potencijal, ali i djeluje kao beta-blokator. Akcijske potencijale prolongira u većoj mjeri u zdravim stanicama nego u ishemičnim, što se smatra jednim od antiaritmijskih mehanizama, jer se na taj način smanjuje heterogenost u vremenu repolarizacije. Zbog početnog otpuštanja noradrenalina bretilij može uzrokovati hipertenziju i aritmije, ali ta faza prolazi, pa bretilij počne djelovati uglavnom blokirajući simpatikus što dovodi do hipotenzije. Daje se intravenski.

Prije se koristio u liječenju tvrdokornih ventrikularnih aritmija, pogotovo onih koje nastaju zbog infarkta srca, međutim, danas se slabo koristi.

5.4. ANTIARITMICI KLASE IV

Lijekovi klase IV deluju tako što blokiraju voltažne kalcijeve kanale. Oni usporavaju provodljivost u SA i AV čvoru, gdje povećanje akcionog potencijala zavisi od spore ulazne struje iona kalcija, usporavajući srce i zaustavljajući supraventrikularnu tahikardiju izazivanjem parcijalnog AV bloka. Oni skraćuju plato akcionog potencijala i smanjuju jačinu kontrakcije. Smanjeni ulazak iona kalcija smanjuje naknadnu depolarizaciju i na taj način suprimira ekstrasistole. Predstavnici su verapamil i diltiazem.

Verapamil se koristi za prevenciju ponovnog javljanja paroksizmalne supraventrikularne tahikardije i za smanjenje brzine kontrakcija komora kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Fabrički zaštičeni nazivi: Bosoptin, Isoptin

Verapamil je derivat izopropilvaleronitrila, prvi primijenjeni blokator kalcijumovih kanala koji i danas ima značajno mjesto u terapiji angine pektoris, aritmija i hipertenzije. Verapamil je blokator sporih kalcijevih kanala koji djeluje inhibitorno na prolaz iona kalcija u ćelije glatkih mišića arterija, srca i intrakardijalnog sprovodnog sistema. Antianginalno djelovanje verapamila nastaje dilatacijom glavne koronarne arterije i koronarnih arteriola i to kako u normalnim tako i u ishemijskim dijelovima.

Antiaritmičko djelovanje verapamil postiže produženjem refraktarnog perioda u atrioventrikularnom (AV) čvoru i usporavanjem sprovođenja AV sprovodnog sistema. Ovaj efekat omogućava usporenje frekvencije srčanih komora kod bolesnika sa hroničnim lepršanjem i treperenjem pretkomora. Hipotenzivno djelovanje nastupa usljed dilatacije glatke muskulature arterija i sniženja perifernog vaskularnog otpora.

Verapamil se brzo i skoro potpuno (90%) resorbira poslije oralne primjene. Vezivanje za proteine plazme je 90%. Metabolizira se prvim prolazom kroz jetru u veći broj inaktivnih metabolita. Djelovanje započinje 1 - 2 sata poslije oralne primjene. Maksimalnu koncentraciju u plazmi postiže za 1 - 2 sata. Poluvrijeme eliminacije je 4 - 12 sati. Izlučuje se putem urina oko 80%, od čega 96% u obliku metabolita, a 4% u nepromijenjenom obliku. Putem fecesa se izlučuje oko 16%.

Doziranje:

Supraventrikularne aritmije: 3 x 40 -120 mg
Angina pektoris: 3 x 80 -120 mg
Hipertenzija: 2-3 x 120 -160 mg
Kod osoba starijih od 65 godina potrebne su niže doze, obično 3 x 40 mg.
Doziranje verapamila je individualno, zavisno od indikacija i postignutog terapijskog efekta. Dražeje se uzimaju uz jelo, sa malo tečnosti.

Diltiazem je alkaloid, a kao aktivnu supstancu sadrži diltiazem-hidrohlorid koja pripada grupi lijekova pod nazivom blokatori kalcijevih kanala. Ispoljava svoje djelovanje na taj način što dovodi do širenja krvnih sudova. Na taj način dolazi do pada krvnog pritiska, a istovremeno se srcu olakšava da pumpa krv u sve delove organizma. Pomaže u prevenciji bola u predelu grudne kosti kod pacijenata sa anginom pektoris.

Koristi se za liječenje:

o   Blago do umereno visokog krvnog pritiska (blaga do umerena hipertenzija);

o   Angine pektoris (praćene bolom iza grudne kosti).

Način uzimanja lijeka:

o   Progutajte cijelu tabletu bez lomljenja i žvakanja sa malo tečnosti.

o   Važno je da tablete uzimate svaki dan u isto vreme.

o   Ukoliko osjetite da vam je efekat lijeka preslab ili prejak, ne mijenjajte dozu sami, konzultirajte se sa vašim ljekarom.

o   Ostaci tableta mogu se pojaviti u stolici.Međutim, to ne utiče na način na koji lek djeluje.

6. ZAKLJUČAK

Srce je organ koji ima jako važnu ulogu za organizam. Bez njegovog rada organi i tkiva ne bi dobivali hranu  i kisik prijeko ptrebne za život.

Zbog toga su jako važni očuvanje zdravlja srca, normalan način prehrane, izbjegavnje štetnih čimbenika i zdrav način života.

Najčešće bolesti srce su aritmije, a to su poremećaji u radu srčanog mišića, ako ritam otkucaja odstupa od normalnog broja.

Lijekovi za liječenje aritmija su antiaritmici i svaki od njih ima svoje specifično djelovanje. Razlikuju se po vremenu i mjestu blokiranja impulsa u srcu.

Uzimanje antiaritmika mora bti strogo kontrolirano i može ga propisati samo stručna osoba. Doze koje se preporučuju razlikuju se od bolesnika do bolesnika i propisuju se svakome pojedinačno ovisno o težini slučaja.

7. LITERATURA

1.      Ivančević, Željko i sur.: Principi interne medicine, Placebo, Split, 1997.

2.      Prof. dr sc. Ivan Prpić : Kirurgija, Medicinska naklada, Zagreb

3.      Ileana Linčir: Farmakologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2012.

4.      Igor Francetić, Dinko Vitezić: Klinička farmakologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2014.

5.      http://www.stetoskop.info/antiaritmici-b13-bs198-p102-nc1-book.htm